プレゼント当選者入力画面

プレゼントキャンペーンについて、商品の発送を行いますので、
当店よりご連絡した当選者コードと配送先のご住所をご記入ください。
氏名
氏名のフリガナ ※全角カタカナ
会社名 部署名
Eメールアドレス ※半角英数字
確認用Eメールアドレス
（もう一度入力してください） ※半角英数字
電話番号 例：0312345678
郵便番号
住所・都道府県
住所・市町村以下
当選者コード
このウェブサイトは、セコムのSSLサーバ証明書を使用して、あなたの個人情報を保護しています。
https で始まるアドレス上ではすべての情報がSSLで暗号化されてから送受信されます。

【個人情報の保護について】
お客様が弊社に提供される「お客様個人に関する情報」については、個人情報保護方針が適用されます。